طلب استخراج شهادة ميلاد 12 خ
الى السيد : رئيس المجلس الشعبي البلدي لبلدية .....................
أنا الممضي أسفله السيد ...... الحامل لبطاقة التعريف رقم : .................
الصادرة بتاريخ : ............... عن دائرة ....... المولود بتاريخ.................. بـ .........
والساكن بـ ..................
أصرح بشرفي بأني لم أستخرج شهادة الاس 12 في حياتي .
لهذه الأسباب أتقدم لسيادتكم الموقره بطلب استخراج شهادة الاس 12
من اجل تكوين ملف جواز سفر أو ....................... .
أرجو ان يحظى طلبي بالقبول
وفي الختام تقبلو مني فائق الشكر والتقدير والاحترام.